Dolor de hombro: De la lesión, la radiografía y el tratamiento

SaludAnte una situación de dolor de hombro, ya sea por síndrome de fricción subacromial o problemas relacionados con el manguito rotador, se plantea una dicotomía entre el tratamiento médico y el tratamiento kinésico. O mejor dicho, entre la posibilidad de una cirugía o la terapia física como alternativas hacia la solución del problema.

Lic. Federico Peralta*

MN: 12024, MP: 1405

 

Se suele pensar al tratamiento kinésico como una alternativa de tratamiento cuando la lesión es parcial y a la intervención quirúrgica ante una lesión total de alguna de las estructuras del hombro. Sin embargo, ¿este enfoque es realmente el que puede dar los mejores resultados? ¿Qué dice la evidencia científica en relación a esta situación?

El tratamiento médico orientado a resolver este tipo de problemas cuenta con un abordaje farmacológico, casi siempre sintomático, es decir que va dirigido a tratar el síntoma (dolor en este caso) y no su causa; y, por otro lado, el tratamiento quirúrgico, que va dirigido a reparar tejidos dañados. Independientemente de cuál es el tratamiento médico más adecuado, la inquietud comienza en definir cuál es la causa del problema.

Entonces se establece una situación a resolver ¿porqué me duele el hombro? Para dar respuesta a esta pregunta, en general se cuentan con ciertas pruebas o test ortopédicos y las pruebas por imagen (resonancia, radiografía, etc.). Las pruebas o test ortopédicos son estrategias de evaluación que, hasta el momento no han dado ninguna respuesta para poder identificar la causa del dolor. Es decir, que tener dolor durante la realización de estas pruebas no resuelve la identificación de la causa del problema, en este aspecto la evidencia científica ha sido concluyente.

Ahora bien, ¿cuánto aportan los estudios por imagen? La pregunta sería, si tengo alguna alteración en la estructura de mi hombro que se evidencia mediante una imagen ¿es correcto pensar que esa alteración es la causa de mi problema? La respuesta es no y es determinante. Un estudio realizado en personas entre 40 y 70 años de edad sin ningún problema en sus hombros, demostró que el 96% de estas personas tenían alteraciones en los estudios por imagen. Es decir que casi todos tenían daño estructural de sus hombros pero no tenían dolor ni alteración de la función. En este escenario, tomar una decisión terapéutica en base a un estudio por imagen sería incurrir en un error. No hay evidencia científica que apoye la toma de decisiones en base a estudios por imagen. Lo complejo de esto es que hay un sinnúmero de personas que van a ser sometidas a cirugías de hombro para resolver daños estructurales que no están relacionados con su dolor.

Por otro lado, se ha visto que las personas que son sometidas a una cirugía de hombro para corregir estos daños estructurales, todas mejoran, en mayor o menor medida mejoran. La siguiente pregunta sería, si prácticamente todas las personas entre 40 y 70 años tienen alteraciones estructurales en sus hombros y algunas de ellas generan dolor o discapacidad, ¿Por qué la cirugía mejora la sintomatología? Otro trabajo de investigación que estudió a personas que fueron sometidas a cirugías de reparación de alguna de las estructuras de su hombro demostró que a los dos años todas las personas no mostraron diferencias en relación al dolor, comparado con la evaluación luego de la cirugía, es decir que seguían igual, la mejoría se mantuvo. Lo curioso de esto es que casi la mitad de esas personas a los dos años volvieron a tener las mismas alteraciones, pero sin mostrar diferencias en el dolor y la funcionalidad con los que la reparación aún seguía indemne. Se puede pensar que estas personas mejoran por el hecho de ser sometidas a una cirugía y no por la reparación de un daño estructural.

Este último punto es sumamente importante. Se ha visto que cuando a una persona se le asocia su dolor con alguna alteración estructural de su hombro, la probabilidad de mejoría es más baja. “A usted le duele su hombro porque tiene una tendinitis del supraespinoso” o “tiene un acromion ganchoso, por eso le duele su hombro”, son algunas formas de asociarlos. Decirle esto a una persona con dolor empeora significativamente la evolución de su dolor y esto no es casual. Estudios de neurociencias han demostrado que el cerebro, al realizar esta asociación, identifica una amenaza en la articulación en cuestión, con lo cual tenderá a moverlo menos y a generar dolor cortical (dolor que se genera en la corteza cerebral y no en el hombro) con lo cual la evolución va a ser peor. Por otro lado, si tengo un daño estructural en el hombro y tengo entre 40 y 70 años estoy dentro del 96% de las personas que tienen alteraciones y no tienen síntomas. Si tengo síntomas, la probabilidad de que esa alteración sea la causa de mi síntoma es prácticamente nula, o bien hasta ahora la evidencia científica dice que esa asociación es sumamente negativa para la evolución de mi dolor de hombro.

Para terminar, la ciencia sí confirma que el enfoque psicosocial y el tratamiento interdisciplinario es la mejor respuesta a este tipo de problemas. Los profesionales de salud no debemos tratar hombros dolorosos, sino personas con dolor de hombro.

 

*Licenciado en kinesiología y fisiatría UBA orientado a rehabilitación neurológica, trastornos vestibulares y del equilibrio; docente UBA, investigador y responsable de CIRIC Formación Permanente.

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