Mitos y verdades de la resonancia magnética ante el dolor de espalda

Resonancia magnética - copiaEs habitual escuchar frases tales como “ni una radiografía me hizo” por parte de personas con dolor lumbar. O bien “vamos a hacer una resonancia por las dudas” como criterio para indicar dicho estudio. Vamos a ver qué dice la evidencia científica con respecto a los estudios por imagen.

Lic. Federico Peralta*
MN: 12024, MP: 1405

Como siempre es conveniente partir de alguna definición, recordemos qué es el dolor lumbar. Dolor lumbar o lumbalgia se define como la presencia de dolor en la región comprendida entre la última costilla y la zona glútea que puede irradiarse a las piernas. En notas anteriores hemos ahondado sobre datos epidemiológicos relacionados a esta problemática, como por ejemplo que hay estudios que han demostrado que más del 80% de la población ha sufrido dolor lumbar en algún momento de su vida, pero en esta nota vamos a profundizar sobre la utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) en estos casos.

Un estudio realizado en Estados Unidos revela un creciente aumento del uso de resonancia a pesar de que la evidencia científica ha demostrado que esto no lleva a mejores resultados. Además, demuestra que la sobreutilización de este tipo de estudio en personas con dolor lumbar se correlaciona con un aumento de 2 a 3 veces la tasa quirúrgica en los últimos 10 años. Es decir que, según este estudio, la sobreutilización de la RMN como estrategia diagnóstica ha llevado a que la cantidad de personas sometidas a una cirugía por dolor lumbar aumente entre un 200 y 300% en los últimos 10 años. Esto nos plantea varios interrogantes. Una forma de repensar estos datos sería realizarse la siguiente pregunta ¿en estas personas que hoy son sometidas a cirugías, era la cirugía la mejor opción y antes, debido al poco uso de la resonancia, tenían tratamientos inadecuados con resultados consecuentemente, distintos a los mejores posibles? Para poder responder a esa pregunta tenemos que ver los datos científicos en relación a las cirugías de columna en personas con dolor lumbar. Para resumir un poco esa información y para ser más concretos en el análisis sólo vamos a decir que la ciencia ha demostrado que el tratamiento conservador (no quirúrgico) es el que consigue mejores resultados en la mayoría de las personas con dolor lumbar. Sin embargo, hay casos particulares que se benefician de una cirugía. Entonces, con esa información podríamos decir que, utilizar de rutina, es decir regularmente, la RMN como estrategia diagnóstica no sería lo más adecuado ya que la mayoría de las personas con dolor lumbar encuentran sus mejores resultados sin cirugía y, como vimos, la sobreutilización de la resonancia aumenta la tasa de cirugías. Es decir que los mejores resultados se encuentran en la selección de la persona que va a recibir uno u otro tratamiento. A pesar de que esto último puede sonar como una obviedad, es decir, si tengo una infección no sería adecuado tomar hipoglucemiantes sino antibióticos probablemente; en salud, como en todas las disciplinas, no todo lo que parece obvio se aplica.

Podríamos pensar también ¿por qué sobre-utilizar estos estudios aumenta las cirugías? Una posible respuesta a esta pregunta es la “formación estructuralista” de muchos profesionales de salud. Vamos a desarrollar esa idea. En general, y como en toda regla existen afortunadamente las excepciones, la formación en salud fundamentalmente la formación médica, tiende a hacer una asociación lineal entre un conjunto de signos y síntomas (es decir una enfermedad) y la  evidencia de una alteración estructural, casi siempre, identificada por un estudio por imagen. Llevando esto al terreno de las personas con dolor lumbar, diríamos que la formación estructuralista tiende a buscar la causa del dolor en una alteración estructural de la columna lumbar. Parece bastante lógico este razonamiento, me duele, tengo una hernia de disco, entonces me duele porque tengo una hernia de disco. Sucede que lo único que ha demostrado mejorar estructuralmente la columna lumbar ha sido la cirugía. De esta forma, en esta lógica, lo correcto sería que esa persona sea sometida a una cirugía para poder revertir esa alteración estructural y, de esa forma, aliviar el dolor.

Ahora bien, si ese razonamiento es correcto la sobreutilización de RMN no sería un problema, porque tendríamos la mejor herramienta para detectar daños estructurales en la columna. En la medida en que la ciencia ha demostrado que la cirugía sólo es la mejor opción en casos muy particulares, este razonamiento ha sido cuestionado. Hay un sin número de trabajos científicos sobre personas sin dolor lumbar a las que se las ha estudiado con RMN en los que se ha visto que el porcentaje de personas con daños estructurales evidenciados con la resonancia es muy similar a la población con dolor lumbar. Es decir que si le pedimos a 10 personas con dolor lumbar y a 10 sin dolor lumbar que se hagan una RMN será la misma cantidad en un grupo como en el otro los que tendrán lesiones en su columna.

Con este último dato nos queda pensar que, tiene poco sentido hacer una resonancia. Es decir que si me duele la espalda y me hago una resonancia tengo las mismas probabilidades de tener algún daño estructural que si no me doliera la espalda y de todos modos me hiciese la RMN. Con este criterio nunca sería conveniente hacer una resonancia ya que irradiar el cuerpo no es sano y el estudio tiene un costo. Pero esto, naturalmente, no es del todo así, más adelante ahondaremos.

Retomando el tema de la “formación estructuralista”, tenemos que pensar que cuando una forma de interpretar es puesta en cuestionamiento generalmente se construye otra lógica, otro paradigma, que busca tener mayor éxito para interpretar la información y con ello llegar a los mejores resultados. Podríamos decir que esa contracara es la “formación funcionalista o funcional”. Esta forma de interpretar las cosas entiende que toda estructura corporal responde a una función. Es decir que ya la función no está determinada por la estructura, sino que la estructura está determinada por la función. Me gusta traer frases de uso habitual para describir algunas cuestiones: “que alto que está tu hijo el más chico, está más alto que el papá ya” “si, lo que pasa es que él juega al básquet”. En esa conversación hay un razonamiento centrado en la función. Es decir, mi hijo el más chico es más alto porque juega al básquet o bien, porque juega al basquet es más alto. En este caso el niño se ha desarrollado en altura debido al tipo de deporte que practica. Si lo analizamos desde la fisiología podríamos decir que probablemente sea cierto. El estímulo que hace crecer los huesos largos son las compresiones, situación que se da permanentemente a la caída de un salto. Si observamos el deporte, no nos costará nada asociar el básquet con un mayor crecimiento. Un pensamiento estructuralista no habría llevado a ese niño a básquet ya que no es alto, con lo cual no están las condiciones dadas.

Volvamos al dolor lumbar. Si uno, como kinesiólogo, atendiese a una persona con dolor lumbar y con una resonancia que muestra una hernia de disco por ejemplo, desde un punto de vista estructuralista empezaría el tratamiento fracasando. Es decir, si a esta persona le duele su espalda porque tiene una hernia de disco y con el tratamiento conservador no puedo revertir dicha hernia, mi tratamiento está destinado a no resolver su dolor. De esta manera no habría forma que el tratamiento conservador consiga buenos resultados. Sin embargo, como ya hemos dicho, el tratamiento conservador es el que ha demostrado mejores resultados a corto y largo plazo, en comparación con la cirugía en la mayoría de las personas con dolor lumbar. De esta forma, sería lógico que la mayoría de los kinesiólogos tengamos un pensamiento centrado en la función y no en la estructura: “con el tratamiento no podemos revertir su hernia, pero si podemos hacer que su espalda no duela y pueda hacer sus actividades diarias. Además, si el tratamiento es realmente efectivo usted tendría que tener herramientas para prevenir futuras reapariciones de su dolor y, en caso de que vuelva, tiene que contar con la información necesaria sobre cómo actuar para resolverlo”. Eso, a mi forma de entender la cuestión, sería un buen tratamiento.

Un aspecto más sobre la RMN, la cuestión psicológica. Para desarrollarlo traigo un párrafo textual “el conocimiento de las anomalías estructurales en la imagen puede reducir la autopercepción de salud y contribuir a comportamientos catastróficos y de evitar el dolor, que pueden predisponer al individuo a la cronicidad”. Es decir, que a pesar de que algunos profesionales de salud creen que una resonancia puede ayudar para el manejo del miedo y la posterior recuperación, en general, para una persona con dolor lumbar e imágenes que evidencian lesiones estructurales, dichas imágenes pueden llevar a conductas que hacen que ese dolor, que debía ser agudo, es decir resolverse en el corto plazo, se cronifique.

Por último, sería importante dejar en claro en qué casos es conveniente realizar una RMN.

Según la American College of Physicians y la American Pain Society las recomendaciones para el uso de RMN son tres: 1) No indicar imagen de rutina (no usar una RMN “por defecto”); 2) Si, cuando existen deficiencias neurológicas severas o progresivas, o cuando se sospechen condiciones subyacentes graves en base a la historia clínica y al examen físico; 3) Si, en casos de dolor lumbar persistente y signos o síntomas de radiculopatía o estenosis (generalmente asociado a alteraciones de la sensibilidad y la fuerza de la o las piernas). Para quien le interese ahondar en estos puntos le sugiero leer la nota publicada el lunes 16 de octubre titulada “Pautas de alarma ante el dolor lumbar”.

Evidentemente aún nos falta información para llegar a los mejores resultados, pero es importante remarcar que desde un diagnóstico adecuado es que se puede llegar a los mejores resultados.

 

*Licenciado en kinesiología y fisiatría UBA orientado a rehabilitación neurológica, trastornos vestibulares y del equilibrio; docente UBA, investigador y responsable de CIRIC Formación Permanente.

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