Los riesgos del uso abusivo y sin control de antibióticos

El Doctor José María Casellas, que preside el comité de resistencia a los antibióticos de la Asociación Panamericana de Infectología, dio una conferencia en Gualeguaychú el viernes 26 de marzo. Ese día conversó con Radio Cero.Por Gustavo Carbone y Marcelo Lorenzo - Sabemos que la automedicación es una tendencia general. En el caso de los antibióticos, el público hace uso y abuso. ¿Por qué esta práctica?José María Casellas:- Bueno, en este sentido las fallas son múltiples. Está la falla del propio paciente, que no está informado adecuadamente; está la falla de la farmacia; está la falla de la industria farmacéutica; y está la falla del médico. O sea, son muchos los que pueden cometer errores en todo esto. ¿Y cuáles son los errores fundamentales? Primero: la auto-prescripción -insisto siempre que hay gente que cree que sabe mucho de medicina y se equivoca-. Segundo: cuando se va a comprar el remedio, a veces el dependiente de la farmacia -se entiende que no estoy hablando del farmacéutico- no está en condiciones de hacer un cambio de medicación o sugerir una medicación. Todas las veces que voy a la farmacia alguien entra y habla de algún resfrío o habla de alguna angina. Y a veces veo que se prescriben antibióticos, cuando no corresponden absolutamente para nada. Otra cosa: la cantidad de veces que un médico receta por teléfono. Es inaudito que por teléfono se recete un antibacteriano. En Estados Unidos pueden llegar a hacer un juicio de mala praxis por recetar por teléfono sin haber visto al paciente. Con respecto a la industria farmacéutica, tenemos una excelente que fabrica genéricos y tiene fama en América Latina y en Asia, y hay otra de menor calidad, donde justamente el control de calidad no se realiza en forma adecuada. Quiero insistir en el hecho de que no es posible el cambio de un antibiótico por otro. - ¿Cuál es el riesgo médico que se corre por estas prácticas?- Es buena la pregunta. En realidad, el riesgo no es médico. Sino que estamos hablando de un riesgo para la comunidad. Porque cuando un médico prescribe un fármaco para un problema hepático, o para un problema cardíaco, eso va dirigido para ese paciente, para el hígado o para el corazón exactamente. En cambio, en el caso de los antibacterianos o antibióticos, van dirigidos a otro ser vivo que es la bacteria. Es una célula viva que tiene sus reacciones, tiene sus mecanismos de resistencia que se adquieren y se trasmiten a otras bacterias. ¿Por qué digo entonces que es un problema comunitario? Porque si usted le da un antibiótico indebido al paciente "X", ese paciente puede trasmitir después, si esa bacteria pasa a ser resistente al antibiótico, a todo su entorno familiar, a todo sus nexos sociales. Acá uno tiene que tener el sentido comunitario ecológico de que el antibiótico tiene que ser utilizado con cautela. - En nuestro afán por erradicar algunos dolores, a través de la automedicación, corremos el riesgo de matar un mosquito con una bala de cañón... - Es cuestión de educación. Educación no solamente en el sentido del tratamiento. Por ejemplo, el caso más típico que todo el mundo menciona -pero sigue siendo de todos los días- es el de los chicos con una angina roja. La angina estreptocócica -así se llama- a veces se trata con penicilina. No hace falta ninguna bomba, como usted dice. Pero el tema es que solamente el 30 % de estas anginas son debidas a estas bacterias. El resto son producidas por virus que no requieren para nada el uso de antibacterianos, antibióticos, que si se los usa mal pueden causar perjuicios. En cuanto a la prevención, el consejo número uno para todo el mundo es el lavado de manos. Esto tanto en la casa como en la terapia intensiva (los médicos son los primeros desobedientes en este punto). En esto hay que hacer hincapié, y ustedes pueden ayudar mucho. Por ejemplo: antes de ponerse alcohol en gel, primero hay que lavarse las manos con agua y jabón y secarse. - ¿Incidió la desregulación del mercado de medicamentos en el uso indebido de antibióticos? - No creo. Que haya aumentado el uso de antibióticos por liberación del mercado, no se ha verificado. Las estadísticas no demuestran que desde ese momento haya aumentado el uso de antibióticos en nuestro país. El peligro está en que se crea que cualquier producto es tan bueno como el otro. - ¿Qué recomendaciones daría por la gripe A?- Soy bacteriólogo. Y justamente es un ejemplo de lo que digo. La gripe está producida por un virus. Y yo de virus no sé nada. Bueno, tanto como nada no, pero me abstengo de opinar. Habrá que preguntarle a un virólogo, por ejemplo para saber qué vacuna usar. De cualquier manera en este momento está la campaña de la vacunación por la gripe A.  Por lo que escucho de mis colegas virólogos e infectólogos, hay que vacunarse por la gripe A. - Usted dijo que los laboratorios también son responsables de lo que pasa con los antibióticos. ¿A qué se refiere?- Quizá la analogía no es la correcta. Pero es como comparar dos industrias automotrices; una de alto nivel y otra de bajo nivel. Es decir, hay laboratorios con instalaciones con control de calidad que son un orgullo para la Argentina. Y hay otros que casi no tienen control de calidad. Por supuesto, no voy a hacer nombres. - ¿Pero quién debe controlar en estos casos?- Bueno, eso es competencia de la Anmat (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). Pero no me corresponde meterme en cuestiones políticas. Por otro lado, no soy ciudadano argentino. Soy catalán, español. - El problema de la automedicación, ¿es exclusivo de los argentinos?- Se da en otros países, aunque algunos lo combaten. Nosotros hacemos encuestas, cada 3 o 4 meses, que involucran 17 países situados en una extensa geografía que va desde Centroamérica hasta Sudamérica. De la estadística surge, por ejemplo, que en Brasil también es terrible la automedicación. Quizá uno de los países más educados en esto sea Uruguay, donde la gente es muy cuidadosa en este tema. La costarricense es la segunda población con mejor calidad médica. - ¿Cree que en este tema se necesitaría una fuerte campaña llevada adelante por el Estado? - En realidad hay una campaña, sobre todo en el tema antibióticos. Lo que creo es que hay que perseguir ciertas prácticas. Me parece que donde hay que ir a vigilar es en las farmacias. Uno no puede entrar a la  farmacia y decir: 'tengo esta dolencia, qué puedo hacer'. No, tiene que ir al médico. Y el médico tiene que recetar lo conveniente. Y si es necesario hacer un análisis para ver cuál es la bacteria que está comprometida y hacer un antibiograma y ver cuál es el antibiótico que hay que usar. El problema, es que a veces no se siguen estos pasos. Y en eso tiene mucho que ver la parte económica. Porque cada uno de esos pasos cuesta dinero. Pero con el afán de ahorrar se cometen errores. Las bacterias desarrollan mecanismos de defensa 
- ¿Cómo es que la bacteria puede mutar?- En realidad muchas veces no son mutaciones. ¿Por qué un antibiótico fracasa o no actúa sobre una bacteria? Porque la bacteria tiene sus mecanismos para vivir. Por ejemplo, ya que se tiene que alimentar, deja entrar nutrientes. Esos nutrientes entran por unos poros, por donde también entran los antibióticos. Y si por una mutación esos poros se alteran, el antibiótico no puede entrar. A su vez curiosamente como mecanismo de defensa la bacteria tiene un mecanismo que se llama "eflujo", quiere decir, efluir, sacar afuera. Saca para afuera lo que no le conviene. Y entonces, a muchas bacterias se les dan un antibiótico y lo mandan afuera de vuelta. O sea, el remedio no va a actuar. Y tercero, lo más insólito, desarrollan mecanismos para destrozar antibióticos. O sea, son enzimas que rompen a la penicilina, la destrozan y la inactivan. Y para colmo de males hay una transmisión de estos mecanismos, que podemos llamar de tipo sexual, entre bacteria y bacteria. Eso es el quid de la cuestión, y eso es muy difícil de manejar. - Es decir, el abuso del antibiótico conspira contra el mismo. -Totalmente (...) A la industria farmacéutica le interesa que se venda más el antibiótico. O sea que muchas veces está colaborando con el problema. Y es lo que ha pasado. Han perdido todos los antibióticos a medida que los iban fabricando. Con un costo tremendo, porque han dado vía libre al consumo. - ¿Qué le aconseja a las madres con hijos pequeños?- Que ante cualquier dolencia vayan al pediatra. Pero que no hagan la consulta por teléfono (...) - ¿Cómo ve la salud en Argentina comparada con el resto de los países?- Puedo comparar con América. Aquí estamos entre los 5 primeros países en calidad de conocimiento y profesionales; no quiere decir en prestación médica. En Estados Unidos, por ejemplo, para investigación de nuevos fármacos, buscan desesperadamente a los argentinos, porque acá se trabaja muy bien. En general aquí se trabaja muy bien, incluso mejor que en otros países de América Latina, donde a veces los conocimientos son deficientes. - ¿Y la infraestructura tecnológica?- Bueno ahí hay un gran problema. Hay centros que son de muy buen nivel. Pero habrán visto también otros que tienen problemas. Hace poco, me llamaron de la TV para hablar sobre las cucarachas que se detectaron en un hospital de Corrientes. Resulta que al director del nosocomio se le ocurrió decir que las cucarachas no llevaban bacterias. Es mentira; las cucarachas llevan una de las bacterias más peligrosas: la bacteria intrahospitalaria, que es la misma que causó la muerte al actor Sandro. La cubierta de la cucaracha está hecha de una sustancia que es la quitina. La misma que tiene la cáscara del camarón, y las bacterias se nutren de eso. Entonces viven sobre la cucaracha, se alimentan de la cucaracha. - Los hospitales, justamente, deben estar blindados frente a la circulación de bacterias y virus.- Ese es un problema que a veces no depende de quien esté a cargo circunstancialmente del cargo de salud, que lamentablemente muchas veces puede ser político. Pero también no siempre los directores de los hospitales son los primeros interesados en el tema de contener las infecciones. O sea que hay de todo. Globalmente estamos bastante bien. Pero en zonas del interior del país realmente las posibilidades son muy limitadas. - Allí hay déficit de presupuesto.- Donde hay pobreza hay más infecciones. Eso está claro. Pero paradójicamente allí no hay más resistencia a los antibióticos. Por la sencilla razón de que la población no tiene plata para comprarlos. No se investigan nuevos antibióticos 
- Probablemente en el mundo empiece a debatirse sobre el futuro de los antibióticos. - Ya lo hubo. El Congreso Mundial de Antibióticos tuvo lugar en 2002. Allí nos llamaron a una sesión extraordinaria -algo que nunca había ocurrido- en la cual los presidentes de las 10 industrias productoras de antibióticos más importantes de Estados Unidos nos anunciaron: "señores, a partir de hoy no investigamos nuevos antibióticos". Tal es así que se acuñó la frase famosa "new bugs, no drugs", es decir, para los nuevos bichos no hay drogas. Y eso salió en todos los diarios de Estados Unidos. - ¿Y hay nuevos 'bichos'?- Hay viejos bichos con nuevas resistencias. Y no hay nuevas drogas porque no investigaron. El motivo es muy simple. Los laboratorios dicen: lleva 15 años hasta que se descubre un antibiótico y se pone a la venta. Para eso hay que hacer estudios clínicos que cuestan millones de dólares. Cuando terminaron de hacerlo, primero aparece resistencia en las bacterias y segundo aparecen las copias. Entonces perdieron los accionistas. Por lo cual los laboratorios no investigan más. - Están ganando las bacterias, entonces.- Yo fui presidente fundador de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica, y el lema de esa sociedad es: "las bacterias unidas jamás serán vencidas". - Parece claro que hay una contradicción entre el negocio de los laboratorios y la necesidad de combatir las bacterias. - Cuando uno no subordina lo económico a lo científico y a la salud, pasan estas cosas. Es inevitable (...) Muchos se preguntan por qué que hay bacterias multi-resistentes e imposibles de tratar. Pero no hay ninguna bacteria nueva. En realidad son bacterias ancestrales que están hace millones de años. Son las mismas. No ha surgido un nuevo patógeno. Somos nosotros quienes hemos transformado ese patógeno en un pequeño monstruo.